Zubaři na venkově v souvislostech očima venkovského zubaře

My jsme naši praxi zakládali začátkem 90. let minulého století za zcela odlišné odborné, hospodářské i politické situace. Zubařů bylo v zásadě dost, takže nějaké dotace nikoho ani nenapadly. Dostatek zubařů byl do značné míry způsoben i tím, že naše terapeutické možnosti byly ve srovnání s dneškem velmi omezené, tedy při problému se tasily kleště a za 5 minut bylo hotovo. Dnes takový zub umíme zachránit, ale zabere to třeba 2 hodiny času. Tehdy jeden zubař mohl pečovat klidně o 2000 pacientů, bohužel byl spíše průvodcem slzavým údolím bolesti ke konečné bezzubosti.

Na druhou stranu se čistě ze statistiky generačního složení obce zubařské velmi dobře vědělo, že za 20 let nastane OBROVSKÝ problém. Jelikož to ale bylo AŽ za 20 let, tak to z politické reprezentace vůbec nikoho nezajímalo, a to ať vládla levice, či pravice. První náznaky snahy o řešení se začaly objevovat v roce 2004, kdy studium stomatologie na 6 let s titulem MUDr. a povinnou 3letou praxí po škole v certifikované ordinaci bylo nahrazeno studiem zubního lékařství na 5 let s titulem MDDr. a možností si okamžitě po škole otevřít vlastní praxi. Jestliže ale v roce 2010 byla 1/3 zubařů starší 65 let, bylo jasno, že to stačit nebude, nicméně zatím požár jen pomalu doutnal.

Systém úhrad zubní péče "na pojišťovnu" se po roce 2010 začal víc a víc vzdalovat realitě nákladů péče kvalitní a up-to-date, tedy že netrhám, ale spravuji. Bohužel ta významná "stará" třetina zubařů v té postsocialistické odborné i hospodářské realitě víceméně setrvávala, zejména "na venkově" (čest výjimkám), kde náklady stále ještě byly přijatelné, nároky pacientů na kvalitu péče nevelké, zato nároky na bezplatnost vysoké. Tyhle faktory společně se sílící odbornou únavou části zubařstva vedla k tomu, že velká část populace má dnes chrup v katastrofálním stavu díky nezájmu o prevenci (...však mi to zase zadarmo spraví…) i aktivním přičiněním nás zubařů, kdy jsme se nechali systémem znásilnit ke šlendriánu ve jménu "bezplatnosti" péče.

Do této reality začali vstupovat mladí "MDDři", kteří se to ve škole učili moderně a kvalitně, takže zcela pochopitelně nechtěli provozovat výše popsaný postsocialistický marasmus. Kvalitní péče prostě něco stojí a principielně je větší ekonomická schopnost obyvatelstva a ochota zaplatit za kvalitní péči vázána na větší a velká města. Proto se tam začali stahovat.

Celá "desátá" léta jednadvacáteho století se v zubařině skrytý obrovský problém moc neprojevoval, protože velká část "přesluhujících" stále pracovala s tím, že věděli, že do rozvoje praxe nemusí nic investovat, protože to mají "za pár", stejně tak že po stránce odbornosti to takhle stačí, navíc co byste za ty prachy od pojišťovny chtěli, že…?

Naprosto rozumím jejich pohnutkám a vlastně se na ně ani nezlobím. Dosti často to bylo milé publikum na školeních, kde jsem dělal lektora, moje snaha byla tyto "staré pardály" aspoň trochu posunout jak v odbornosti, tak v porozumění ekonomice provozu (mj. i proto, že v dobách jejich studia a mládí byl reálný socialismus a OÚNZ a oni se moc neměli kde naučit ekonomicky myslet, protože byli všichni zaměstnanci, náklady je nezajímaly a ani je nebyli schopni ovlivnit, materiál se fasoval…). Občas jsem ale propadal pocitu marnosti a říkal si, že odchodem do důchodu se jim vlastně uleví.

A do toho v roce 2020 přišel COVID. A to byl přesně ten spouštěcí moment toho, co se děje nyní. Velmi významná část zubařů z výše jmenované skupiny omezila provoz, nebo zavřela definitivně, bohužel některé Covid i zahubil. A k tomu velká část mladých MDDr. doktorek šla na mateřskou. Takže například v OSK Trutnov je v současnosti 140 zubařů, ale na plný úvazek jich dělá přesně polovina - ta druhá jsou ti staří, co pracují jen velmi omezeně a k tomu děvčata na mateřské.

Takže nyní, na prahu roku 2024, je personální situace v obci zubařské taková, že zubaři dobrovolně svolní jít na periferii v zásadě fyzicky neexistují, proto i myšlenka podpory stávající praxe k rozšíření se dosti míjí účinkem.

V roce 2020 Ministerstvo zdravotnictví vypsalo program na podporu vzniku zubních praxí v definovaných regionech se špatnou dostupností péče, kdy byla výše podpory 240 000,- Kč ročně maximálně na 5 let, ovšem s velmi tvrdými podmínkami, mj. povinnost přijetí 1500 pacientů během 3 let, což v situaci, kdy má značná část populace chrup v neradostném stavu a při korektně a kvalitně prováděné terapii znamená objednací doby v délce 1 rok i více.

Při vzniku nové praxe je v našich podmínkách rozumné vzít do péče na začátek maximálně 300 pacientů, kdy je nutno počítat, že vstupní vyšetření a plánování terapie u každého zabere 1 hodinu času, tedy optimisticky denně 8 lidí, za měsíc řekněme 150, tedy oněch 300 lidí se bude 2 měsíce jen ohledávat a řešit, co s nimi dál. Do toho je potřeba počítat s tím, že u některých pacientů jejich stav nesnese odkladu, jsou tam návazné terapeutické kroky, které musí proběhnout, jinak dojde k poškození zdraví pacienta, takže reálně sanace těch 300 pacientů bude trvat půl roku. Až teprve potom má smysl nabírat další. Právě z tohoto důvodu nebyl dotační program ministerstva příliš využíván a byl ukončen. Pokud nechci léčit jen kleštěmi, představa přijetí 1500 pacientů a jejich korektního ošetření je zcela iluzorní.

Vzhledem k současné výši úhrad zubní péče pojišťovnou je už i v té nákladově nejlevnější praxi péče zadarmo na pojišťovnu v akceptovatelné kvalitě zcela mimo realitu. V naší levné praxi mi to vychází, že například výplň musím stihnout udělat za 8 minut. To až na naprosto raritní výjimky nejde stihnout.

V současné době je zadarmo na pojišťovnu možné udělat DOBŘE prohlídku, RTG, dát anestezii a zub vytrhnout. Vše ostatní pokud udělám za úhradu pojišťovny, bude to buď zfušované, nebo dramaticky ztrátové. A jelikož jsme kdysi při promoci sahali na takové to žezlo a slíbili, že nebudeme vědomě škodit a zkrachovat nechci, nezbývá, než si říci o peníze. Na druhou stranu přes 20 let valíme do našich pacientů čištění mezizubními kartáčky. Kdo je správně používá, k tomu dobře čistí klasikou, nepije hektolitry koly nebo džusu, tomu se zuby prostě zkazit nemohou. A tomu je také jedno, kolik stojí plomba, protože ji nepotřebuje. Výsledky systematicky prováděné kvalitní prevence vidím na mnoha svých pacientech denně.


Takže se pomalu dostáváme k tomu, co se v současnosti děje. Tedy to, že obce "na periférii" v situaci, kdy jsou v zajištění zubní péče o své občany stále zoufalejší a ze strany vládních institucí se jim podpory nedostává, začínají problém řešit ve vlastní režii, a to právě prostřednictvím nejrůznějších podpor a dotací ze svého rozpočtu. Bohužel v situaci absolutního nedostatku zubařů to vede k jevu, kdy získání zubaře jednou obcí vede k jeho sebrání jiné obci a může dojít i k přeplácení navzájem.

Ve smluvním vztahu tahá obec vždy za o dost kratší konec. Nemůže například požadovat přednostní přijímání svých občanů, šlo by o jednoznačné porušení zákona. To, že k tomu často dochází, je bohužel holým faktem. Stejně tak registrace nových pacientů má ideálně dle zákona probíhat tak, že se berou v pořadí, jak přijdou ke dveřím. To má za následek ony mediálně kontroverzní scény, kdy zájemci stojí ve frontě i den dopředu, ta posléze naroste do nevídaných rozměrů a ti, na které se nedostane, se pochopitelně rozčilují. V tomto ohledu o poznání důstojnější způsob online registrace je zatížen zase jinými problémy, jak je ostatně z mnoha diskuzních příspěvků vidět.

Jsme v situaci, kdy hoří a hasíme požár. To je velmi nepříjemné, náročné a především drahé. V krátkodobém horizontu bohužel mnoho jiných možností není. Jsem tedy toho názoru, že obec musí být schopna vytvořit dlouhodobý plán podpory klíčových profesí. Nejsou to jen zubaři, týká se to i všeobecných lékařů, učitelů a dalších "vzácných" profesí.

Tento plán se dá nazvat "výchova vlastních kádrů". Takový má například armáda i mnohé soukromé firmy. Ve zkratce se dá popsat takto:

Obec si je na základě znalosti statistických a demografických údajů schopna vyčíslit konkrétní potřebu kýžených odborníků pro řekněme desetileté období. Následně toho vypíše stipendijní program na potřebné obory. Ten má ideálně progresivní průběh, například tak, že první rok či dva je podpora v objemu menší, ale zcela bez závazku, protože riziko neúspěchu je vyšší a případný "Damoklův meč" vrácení stipendia by mohl být tím rozhodujícím faktorem odrazujícím od využití (viz. výše registrace 1500 pacientů...).

Od např. třetího ročníku studia by byla výše stipendia razantně vyšší, ovšem už se závazkem dokončení studia a následného, např. pětiletého působení v ORP dané obce. Výše stipendia by měla být taková, aby závazná částka byla významná, ale případné "vyplacení se" nebylo smrtící.
Tato stipendijní část by byla následována podporou po dobu závazku v podobě nějakého objemu financí měsíčně, kterou je možno směrovat např. do bydlení v obecním bytě nebo měsíční renty, či jiných požitků, ev. byla jejich kombinací.

Takto budou finanční prostředky vynaložené obcí nižší, než při jednorázovém "nákupu" hotového odborníka a budou rozloženy do mnohem delšího časového úseku, tudíž daleko méně obec finančně zatěžující. Dlouhodobý závazek je v důsledku mnohem stabilnější, neboť za těch např. 10 let onen odborník přece jen více zakoření v daném místě. V neposlední řadě podpora studenta významně zvyšuje sociální prostupnost, tedy ono stipendium může být právě ten faktor, který umožní jít vůbec studovat někomu z chudých poměrů či studentovi umožnit víc se učit, a tedy zvýšit své šance uspět, než muset chodit na brigády k zajištění holé existence.

Byl bych velmi rád, kdybychom tento koncept primárně v součinnosti se zdravotním výborem města uvedli v život. Byl bych ale také rád, aby se k němu připojily i další odbory (typicky školství, ale nepochybně i další), které jsou si vědomy nedostatku nějaké další kvalifikované "vzácné" profese v našem městě v současnosti či blízké budoucnosti.

To uvedení v život má tři části - v analytické si definujeme naše potřeby, dále je potřeba věci dát jasný procesní rámec, předpokládám v podobě vnitřního předpisu města, no a nakonec pak rozhodnout, jak velké finanční prostředky na tento program jsme ochotni přidělit.
Takže pojďme na to, já se toho nebojím!!!